Revisión rápida (I)

INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA

¡Hola a todos y todas! Hoy aprovecho el tema de mi Trabajo Fin de Grado para hacer la primera revisión de una enfermedad. Es una patología que controlo bien porque he indagado mucho y muy bien en ella, así que aprovecho para transmitiros todo lo que pueda de forma rápida, eficaz y amena para aquellos que me leéis.

DEFINICIÓN

La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) es una enfermedad que se caracteriza por la deficiente producción de enzimas en el páncreas, lo que conduce a un síndrome de maldigestión que cursa con diversos signos clínicos.

ETIOLOGÍA

• Atrofia acinar pancreática. Es una causa congénita de carácter hereditario, es la típica que se da en los Pastores Alemanes (raza por excelencia en esta enfermedad), Rough Collie o Eurasian (adjunto foto porque casi nadie conoce la raza). Aparece en animales entre 1-2 años de edad.

Fuente: vetstreet.com

• Destrucción de células acinares. Debido a pancreatitis crónicas recurrentes es lo más común. Se van produciendo inflamaciones subclínicas de este órgano, con la consecuente necrosis, fibrosis y pérdida de tejido funcional. Es la causa más común en gatos. La destrucción puede deberse también a neoplasias pancreáticas, desequilibrios nutricionales, tóxicos, isquemia u obstrucciones del conducto pancreático (muy poco frecuentes). Aparece en animales de edad más avanzada, normalmente por encima de 6 años.

CUADRO CLÍNICO

• Diarrea crónica de intestino delgado. Siempre aparece. Habrá heces de color mostaza, aumentadas de volumen, con presencia de alimento sin digerir y esteatorrea ("al recoger las cacas de mi perro se quedan pegadas al suelo"). Además, se suele acompañar de flatulencias y borborigmos intestinales ("le suenan mucho las tripas y se tira muchos pedetes").

Fuente: animais.hi7.co

• Pérdida de peso. Los animales tendrán condiciones corporales muy deficientes. Los que padecen la enfermedad de forma congénita nunca llegarán a tener una buena condición corporal, los dueños referirán que su animal "siempre ha estado así de delgado". Los que la adquieren irán perdiendo peso de forma progresiva.



Fuente: EPI4Dogs.com

• Alteraciones del apetito. Normalmente polifagia.
• Mal aspecto del pelo. Se mostrará poco lustroso, no brillante.
• Dolor abdominal.
• Síndrome de pica.
• Coprofagia.
• Vómitos. 

DIAGNÓSTICO

Como un buen profesor me enseñó, lo ideal es emplear un protocolo diagnóstico, de forma que no se nos escapará ninguna causa. Plan de trabajo:

1. Anamnesis e historial clínico. Reuniendo los signos clínicos, el tiempo de evolución del cuadro, la raza, la edad y otros datos, orientaremos bien el caso.
2. Revisar la alimentación. El principal motivo de diarrea en pequeños animales son indiscreciones alimentarias, bien por dietas de poca calidad, mal equilibradas o bien porque por la boca del perro entran cosas que no deberían (unas lentejas que le sobraron al propietario, un poquito de chorizo que sobró de la barbacoa del sábado pasado). Si la alimentación del animal es buena, siguiente paso.
3. Análisis coprológico. Preferiblemente seriado, es decir, de heces de 3 días consecutivos (muchos parásitos eliminan sus quistes o huevos en días alternos). Que salga negativo no quiere decir que sea negativo, pero es más fiable. Si no encontramos parásitos, siguiente paso.
4. Análisis de sangre completo. Para descartar que el cuadro pueda venir por un problema en otro órgano. Un problema en los riñones, en el hígado o en otros muchos órganos puede tener repercusión a nivel digestivo, por lo que es importante descartar causas sistémicas antes de entrar en otros menesteres. Si todo está normal, siguiente paso.
5. Determinación de actividad proteolítica fecal. No se usan con mucha frecuencia, pero en mi corta experiencia he podido ver que son súper interesantes. La quimotripsina fecal y la elastasa fecal (cuyo uso cada día está más extendido) son las que más se utilizan. De forma general debe de haber enzimas proteolíticas fecales en las heces. Si al hacer alguna de estas pruebas nos da un valor de 0,0 unidades de estas enzimas por gramo de heces, y lo unimos a un cuadro muy sugerente (Pastor Alemán de 1 año y medio con una condición corporal de 1/9, por ejemplo), podemos diagnosticar la IPE ahorrándonos más pruebas. Si tenemos dudas o no hacemos esta técnica, siguiente paso.
6. Determinación de la TLI. Para quien no lo sepa, viene del inglés trypsine-like immunoreactivity. Es la técnica más sensible y específica para el diagnóstico de esta patología. Si nos da positivo, bingo. Pero cuidado, que puede haber resultados dudosos que nos hagan un lío. El grado de destrucción del páncreas influye en los valores de TLI. No hay que diagnosticar la analítica, sino al animal, así que pondremos todos los datos encima de la mesa y veremos si es IPE o no.

TRATAMIENTO

Lo fundamental es la suplementación con enzimas pancreáticas, que es de lo que carece el animal. La presentación comercial es en forma de cápsulas. Hay que decir a los propietarios que deben abrir las cápsulas y esparcir el contenido uniformemente por la comida. Si no se hace así el efecto de las enzimas será muchísimo inferior debido a que en el aparato digestivo tendrían que liberarse de la cubierta que supone la cápsula y tardarían en actuar a nivel de intestino. 

¿Antibióticos? En fases iniciales pueden generar una mejor respuesta al tratamiento debido a que los animales suelen tener un sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado o SIBO. Sin embargo la mayoría de estudios concuerdan en que no revierten cambios estadísticamente significativos a largo plazo en la presencia de signos clínicos. Por lo tanto, se podría poner un antibiótico en un primer momento para normalizar la flora intestinal (metronidazol por ejemplo), pero tampoco es fundamental.

¿Antisecretores gástricos? En animales que tienen poca respuesta a las enzimas por falta de actuación a nivel intestinal pueden ayudar, pero no hay evidencia científica de esto.

¿Dieta? La gran controversia. Baja en grasas, hipoalergénica, de prescripción digestiva, casera... El caso es que da exactamente igual el tipo de dieta que se instaure, salvo que haya otra patología subyacente que lo requiera (una diabetes, IBD o enfermedad renal). Lo importante es que se administren las enzimas pancreáticas con la comida. Lo único que hay descrito son cambios estadísticamente significativos en un primer momento del tratamiento cuando se dan dietas digestivas. A largo plazo da igual el tipo de dieta (no hay cambios estadísticamente significativos en la presencia de signos clínicos). Y si no, consultad estos artículos :

- Westermarck E, Wiberg M, Junttila J. Role of feeding in the treatment of dogs with pancreatic degenerative atrophy. Acta Vet Scand. 1990; 31(3):325-331. 

- Westermarck E, Wiberg M. Effects of diet on clinical signs of exocrine pancreatic insufficiency in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2006; 228(2):225-229.

PRONÓSTICO

Buenísimo. Los animales con IPE diagnosticada y correctamente tratada viven con total normalidad el resto de su vida, como si fuesen animales sanos. Pueden tener recidivas en cuanto a presentar diarrea o algunas pérdidas de peso, muy probablemente porque la respuesta inicial al tratamiento es muy buena, luego los animales tienden a estabilizarse y pueden llegar a presentar algún signo. Esto no indica un mal control de la enfermedad, si no probablemente un mal manejo en un momento dado. 

Una complicación que puede haber secundaria a la IPE es la Diabetes Mellitus, sobre todo si la destrucción de tejido pancreático continúa a lo largo del tiempo. Algunos estudios describen de forma muy esporádica las torsiones mesentéricas, dilataciones gástricas y vólulos (lo describieron en poblaciones de Pastores Alemanes muy reducidas).