Revisión rápida (II)

DEGENERACIÓN VALVULAR CRÓNICA

Fuente: galla.seelenfluegel.info

¡Hola de nuevo! Hoy traigo al blog una nueva revisión rapidita y útil (espero) de una enfermedad muy muy común en perros: la degeneración valvular crónica. Para refrescar, etiología, diagnóstico, tratamiento... y nuevos estudios sobre algunos falsos mitos que teníamos y tenemos sobre esta patología, como la tos de origen cardiaco: ¿existe o no? ¿Quieres saber más? ¡Pues al lío!

DEFINICIÓN

Es la enfermedad cardiaca más común en los perros. Dentro de ella, la degeneración mixomatosa crónica de la válvula mitral es la más frecuente (60%). También puede verse afectada la válvula tricúspide (10%) o ambas (30%). Esta patología es progresiva y avanza hacia una insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), que es una situación de bajo gasto cardiaco que cursa con una congestiva venosa generalizada.

Fuente: argos.portalveterinaria.com

INCIDENCIA

En algunos estudios hechos con necropsias de perros se habla de que la prevalencia de degeneración valvular crónica es del 20%, otros sitúan este dato entre el 10-15%. La edad media de presentación de la enfermedad es difícil de estimar puesto que cuando se diagnostica es cuando aparecen síntomas (de forma general). Se calcula que aparece entre los 6-9 años de edad. Existen razas predispuestas a padecer esta enfermedad, todas ellas de pequeño tamaño o toy:

• Cavalier king Charles Spaniel
• Yorkshire Terrier
• Chihuahua
• Pinscher
• Carlino
• Caniche
• Cocker Spaniel

CUADRO CLÍNICO

La presentación clínica de esta enfermedad varía en función de la parte del corazón afectada y las consecuencias que ello implica. Por lo tanto, pueden aparecer signos clínicos por fallo de corazón izquierdo, fallo de corazón derecho, fallo de ambos y/o por bajo gasto cardiaco.

Fallo de la porción izquierda del corazón

Esquema propio sobre la patogenia de la enfermedad

    o  Disnea

    o  Taquipnea

    o  Ortopnea

    o  Aumento de la frecuencia respiratoria en reposo

    o  Tos

Fallo de la porción derecha del corazón

    o  Distensión yugular

    o  Pulso yugular positiva

Esquema propio sobre el origen del derrame
pleural en perros y en gatos: depende de dónde
drenen las venas pleurales

    o  Ascitis

    o  Congestión

Bajo gasto cardiaco

    o  Intolerancia al ejercicio

    o  Debilidad muscular

    o  Síncopes

    o  Fatiga

    o  Perfusión periférica insuficiente

    o  Azotemia pre-renal

    o  Aumento del tiempo de rellenado capilar

¿TOS DE ORIGEN CARDIACO?

Clásicamente se ha tenido la concepción de que la tos en los animales con una enfermedad cardiaca se debía a dos causas principalmente: al edema pulmonar y a la dilatación del corazón enfermo que presiona los bronquios. Sin embargo, más recientemente esto ha quedado desmentido por estudios (Ferasin, 2013 y 2017). En enero de 2019, el propio Ferasin y Linney han demostrado que el origen real de la tos se debe a:

• Un edema pulmonar muy avanzado, que llegue al árbol bronquial medio-alto
• Una dilatación cardiaca considerable unida a una patología respiratoria (tipo broncomalacia)

En este estudio concluyen que la tos no debería utilizarse como un signo importante para el diagnóstico de una patología cardiaca, ya que es más probable que se deba a otras causas en un primer momento.

DIAGNÓSTICO

1. Historia clínica y anamnesis. La edad, raza y signos clínicos que tenga o haya podido tener el animal sirven para encaminar el caso, sospechando más de un fallo en cámaras derechas, izquierdas o ambas.
2. Exploración física. En la auscultación cardiaca del perro con esta enfermedad se auscultará un soplo holosistólico que se corresponde con el sonido que genera la regurgitación de sangre hacia las aurículas. También se pueden auscultar alteraciones pulmonares (crepitaciones) o arritmias.
3. Ecocardiografía. Es fundamental para saber en qué estadio clínico se encuentra el animal, ya que los parámetros que se usan para ello solo se pueden determinar por ecografía. Las alteraciones visibles pueden ser:
• Engrosamiento de las válvulas tricúspide y/o mitral
• Aumento del tamaño de la aurícula izquierda
• Aumento del ratio Aurícula izquierda/Aorta (AI/Ao)
• Regurgitación mitral y/o tricúspide
• Fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo elevada
4. Pruebas complementarias. Se pueden y suelen realizar radiografías de tórax para evaluar el aspecto del corazón y pulmones. También electrocardiogramas en caso de sospechas de arritmias.

ESTADIAJE CLÍNICO

En el año 2009 el ACVIM hizo un consenso para universalizar la forma de clasificar y tratar a los animales con degeneración crónica de la válvula mitral (DCVM), de manera que en función del estadio clínico en el que se encontraran, el manejo terapéutico sería distinto.

• Fase A. Cualquier animal que sea de una raza predispuesta a padecer DCVM pertenece a esta fase A por el hecho de ser esa raza.
• Fase B. Son animales que tienen una enfermedad cardiaca estructural (soplo) pero que no han desarrollado signos clínicos derivados de ella. Se divide en dos subfases, y es muy importante diferenciarlos de cara al tratamiento:
• Fase B1. Tienen un soplo auscultable pero no presentan alteraciones a nivel de ecocardiografía.
• Fase B2. Tienen un soplo auscultable y en la ecocardiografía se observa una dilatación de aurícula izquierda (ratio AI/Ao mayor de 1,5).

Imagen de ecocardiografia en la que se aprecia una AI
aumentada de tamaño (Ratio AI/Ao > 1,5)

• Fase C. Incluye a aquellos animales que tienen un soplo y presentan signos clínicos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
• Fase D. Son aquellos animales que presentan una situación de urgencia (respiratoria por lo general) y que requieren lo antes posible un tratamiento hospitalario intravenoso.

TRATAMIENTO

El único tratamiento que cura la patología es quirúrgico y consiste en sustituir las válvulas alteradas por válvulas de origen biológico o artificiales, pero esto en medicina veterinaria no es económicamente viable.

Por ello, lo que de forma más extendida se hace es instaurar un tratamiento médico con el objetivo de aumentar la calidad de vida de los animales y su tiempo de supervivencia. El tratamiento depende de la fase clínica en la que se encuentren los animales:

Fuente: dietvet.com

• Fase A. Solo requiere buenas exploraciones cardiacas anuales (auscultación).
• Fase B1. No requieren tratamiento. Varios estudios han demostrado que el uso de fármacos en ausencia de dilatación de atrio izquierdo no retrasa la aparición de la misma. Solo se deben indicar revisiones periódicas ecocardiográficas para ver posibles signos de remodelación cardiaca. 
• Fase B2. Hay signos de remodelación cardiaca. Varios estudios (el último de diciembre de 2018) han demostrado que el uso de pimobendan en esta fase retrasa la evolución de la enfermedad y aumenta el tiempo de supervivencia, por lo que está indicado su uso.
• Fase C. Son animales sintomatológicos. Requieren tratamiento crónico con inotrópicos positivos para mejorar la funcionalidad cardiaca, vasodilatadores  para corregir la hipertensión que se genera en la ICC (disminuir la post-carga) y diuréticos para corregir el aumento de la volemia (disminuir la pre-carga). Los fármacos más utilizados de forma general son:
• Inotrópicos positivos: Pimobendan. Aumenta la contracción cardiaca sin aumentar la cantidad de calcio intracelular, que predispone a padecer arritmias.
• Vasodilatadores: IECAs (benaceprilo). Es un vasodilatador mixto que aumenta la supervivencia de los perros en fase C. En pacientes con insuficiencia renal se elegirán IECAs que no tengan excreción renal (espiraprilo, lisinoprilo, trandolaprilo).
• Diuréticos: Furosemida. Es el más efectivo para el tratamiento de la ICC, se pueden utilizar dosis muy altas si fuera necesario. Si no hay respuesta a este fármaco, se puede usar torasemida (más eficaz pero tiene el riesgo de que pueden desarrollar azotemia antes). También combinaciones con clorotiazida o hidroclorotiazida.
• Ahorradores de potasio: Espironolactona. Es un diurético perteneciente al grupo de los llamados ahorradores de potasio. Se suele añadir al tratamiento de la ICC ya que compensa el efecto no deseado de la furosemida (pérdida de potasio) y permite bajar su dosis. 

Tabla propia: resumen del manejo crónico de la ICC

BIBLIOGRAFÍA

1. Parker H, Kilroy-Glynn P. Myxomatous mitral valve disease in dogs: Does size matter? J Vet Cardio. 2012; 14(1): 19-29.
2. Borgarelli M, Buchanan J. Historical review, epidemiology and natural history of degenerative mitral valve disease. J Vet Cardio. 2012; 14(2): 93-101.
3. Ferasin L, Linney L. Coughing in dogs: what is the evidence for and against a cardiac cough? J Small Anim Pract. 2019; 30: 1-7.

              ¡Gracias a todos por leer el artículo! La semana que viene más y mejor